MALADIE
Elle a l’avantage de garantir le remboursement des frais de traitements nécessités par une maladie, une maternité ou un accident. Les taux de remboursement varient de 70 à 100% dans les hôpitaux publics et les cliniques privés.
INFORMATIONS SUR L’ASSURANCE SANTE GROUPE
L’Assurance SANTE est un contrat d’assurance groupe souscrit par une personne morale ou un chef d’entreprise en vue de l’adhésion d’un ensemble de personnes répondant à des conditions définies au contrat, et ayant un lien de même nature avec le souscripteur.
I- GARANTIES ACCORDEES
Nous garantissons le remboursement des frais et prestations suivants :
- En garantie de base :
Les frais médicaux, de visite ou de consultation;
Les frais pharmaceutiques, d’analyses et travaux de laboratoire;
Les frais chirurgicaux;
Les vaccins;
Les frais de maternité …
- En garanties optionnelles dans la limite des capitaux souscrits :
Les frais dentaires;
Les frais d’optiques;
Les vitamines;
Les frais d’évacuation sanitaire à l’étranger et rapatriement de corps.
II- PRIME
Les primes sont fonction des plafonds de remboursement choisis par le souscripteur, des garanties demandées et de l’effectif du groupe à assurer. Il faut un minimum de 04 Familles pour la souscription de ce contrat.
III- EXCLUSIONS
- les visites d’embauche ;
- les visites périodiques imposées par le Code du Travail ;
- les visites prénuptiales
- les frais liés à l’achat de médicaments et de fournitures prescrits par une personne autre qu’un médecin ou une Sage-femme ;
- les frais liés à l’achat de médicaments non prescrits ;
- tous les anti-acnéiques ;
- tous les produits diététiques ;
- tous les aliments de bébé ;
- tous les anorexigènes ;
- tous les laxatifs ;
- tous les contraceptifs ;
- en gynécologie et andrologie : tous les médicaments à base d’hormone ;
- les frais de prothèses dentaires ;
- les soins à caractère esthétique et ceux relatifs à une malformation constitutionnelle.
Ne font pas l’objet de remboursement les produits pharmaceutiques et médicaments ci-après :
- ZOVIRAX ;
- TRIFULGAN ;
- DECAPEPTYL ;
- RETROVIR ;
- Autres produits similaires traitant les mêmes affections.
Ne sont pas également pris en compte les frais liés à des fausses couches même accidentelles.
Ne sont pas assimilés à des fausses couches, les accouchements prématurés survenant après le sixième mois de grossesse.
IV- DECLARATION DE SINISTRE
- Lorsque l’Assuré choisi de préfinancer le coût des prestations, il doit constituer un dossier comportant les pièces suivantes suivant la nature du traitement :
- la fiche de déclaration maladie par le médecin traitant avec mentions de l’affection ;
- l’ordonnance médicale dûment signée par un médecin, ou dans certains cas par une sage-femme diplômée d’Etat ;
- Le reçu de la consultation, tickets de caisse des médicaments achetés ;
- Fiche de demande d’analyse et facture y relative ainsi que les pro forma des opticiens ;
- Reçu d’hospitalisation et compte rendu d’hospitalisation ;
- Pour le système tiers payant où la consultation, l’administration des soins, les dépenses pharmaceutiques se font à l’intérieur du réseau de prestataire de l’Assureur, le bénéficiaire ne paie que le ticket modérateur aux prestataires pour avoir accès aux soins sans le moindre contact avec l’Africaine des Assurances sauf dans les cas particuliers de délivrance de prises en charges tels que :
– l’achat des verres ;
– les analyses médicales;
– l’hospitalisation etc.
S’agissant de l’évacuation sanitaire, la proposition d’évacuer le patient émane du médecin traitant. Dans tous les cas, l’évacuation sanitaire est décidée de commun accord par le médecin traitant et le Médecin Conseil de la Compagnie.
NB : L’assureur fournit à l’assuré à sa demande ou par période de trois mois l’état des consommations.
Une régularisation de la prime est effectuée en fin de contrat pour tenir compte de la charge de consommation du contrat.
